Formulir 1

FORMULIR 1: SURAT PERMOHONAN


No :
Tanggal :
Hal : Permohonan Pembukaan Program Studi
Lampiran : 2 berkas

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi
Kementerian Pendidikan Nasional
Melalui Direktur Akademik
Jalan Pintu 1 Senayan
Jakarta Pusat

Dengan hormat,
Bersama surat ini, kami ingin mengajukan permohonan pembukaan program studi baru.
Berikut adalah data kami:

Nama PT :
Jenis PT : Universitas Institut Politeknik Akademi Sekolah Tinggi*)
Badan Hukum : PTN Yayasan BHMN*)
Program studi yang diusulkan :
Kontak Resmi :
Nama :
Jabatan : Rektor Direktur Ketua *)
Alamat :
Kota :
Kode Pos :
Telp Kantor :
Faks Kantor :
e-mail :
Mobile phone :
Bersama surat ini kami sampaikan pula:
1. Surat Pernyataan
2. Surat Pernyataan Dukungan

Demikian permohonan kami. Atas perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.

Hormat kami,






(Nama Jelas)
(NIP/NIK* )
(Jabatan Rektor/Direktur/Ketua*)


*) Tidak diperkenankan pejabat lainnya
*) Coret pilihan yang salah