Formulir 2

FORMULIR 2: SURAT PERNYATAAN



Bersama ini kami menyatakan dengan sebenar-benarnya hal-hal berikut:
1. Badan Hukum kami tidak sedang mengalami tuntutan hukum
2. PT kami tidak sedang mengalami tuntutan hukum
3. Pimpinan PT kami (Ketua MWA/Yayasan; Rektor/Direktur/Ketua) tidak sedang mengalami tuntutan hukum
4. Kami akan segera melaporkan kepada DITJEN DIKTI cq. Direktur Akademik apabila pernyataan butir 1 sampai 3 berubah selambat-lambatnya tujuh hari setelah tuntutan hukum diterima.
5. Institusi kami tidak sedang dan tidak akan melaksanakan program tanpa ijin
6. Institusi kami tidak sedang dan tidak akan melaksanakan program walaupun ijinnya sudah habis masa berlakunya dan belum mengajukan untuk perpanjangan ijin
7. Institusi kami tidak sedang dan tidak akan melaksanakan program yang akreditasinya sudah habis masa berlakunya dan belum mengajukan untuk permintaan akreditasi kembali
8. Institusi kami tidak sedang dan tidak akan menyelenggaran program studi yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku, khususnya penyelenggaraan program studi tanpa tersedianya akademik atmosfir yang memadai.
9. Kami memahami dan bersedia mengikuti prosedur perolehan ijin pertimbangan dan ijin operasional penyelenggaran program studi baru yang sesuai dengan prosedur baku yang ditetapkan oleh sistem ini.
10. Kami bersedia untuk memenuhi semua persyaratan yang disyaratkan oleh DITJEN DIKTI terkait dengan dukungan sumber daya untuk penyelenggaraan program studi yang diusulkan (finansial, SDM, Sarana Prasarana umum, Peralatan laboratorium, dan pustaka) maksimum tiga bulan setelah ijin operasioanal on-line dikeluarkan.
11. Kami menyatakan bahwa pengisian data dan informasi pada semua pernyataan dalam instrumen ini adalah benar sesuai fakta, dan untuk itu terbuka untuk diverifikasi oleh Tim Evaluasi.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bilamana terdapat kekeliruan dalam pernyataan kami maka kami bersedia untuk mempertanggung jawabkannya secara hukum dan semua ijin yang pernah diberikan sehubungan dengan pembukaan progran studi baru ini dicabut.

________, __- __- 2010

Hormat kami,







(Nama Jelas)
(NIP/NIK* )
(Jabatan Rektor/Direktur/Ketua*#)




*) Coret pilihan yang salah
#) Tidak diperkenankan pejabat lainnya